Formolir PPDB Kelas Akselerasi SMPN 5 Ciamis

Format 1

FORMULIR
PENDAFTARAN PENERIMAAN PESERTA DIDIK BARU (PPDB)
KELAS VII(AKSELERASI) SMP NEGERI 5 CIAMIS


1. N a m a Lengkap : ……………………………………………………………….
2. Nomor Induk : ……………………………………………………………….
3. Tempat dan Tanggal Lahir : ……………………………………………………………….
4. Jenis Kelamin : L / P
5. Tempat tinggal calon (alamat) : ……………………………………………………………….
……………………………………………………………….
Telepon / Hp : ………………………………………………………………..
6. Asal Sekolah : SD / MI...……………………………………………………
7. A g a m a : ……………………………………………………………….
8. Nama Orang Tua (Ayah ) : ……………………………………………………………….
( Ibu) : ……………………………………………………………….
9. Alamat Orang Tua : ……………………………………………………………….
: ……………………………………………………………….
Telepon / Hp : ………………………………………………………………..
10. Pekerjaan Orang Tua (Ayah) : ……………………………………………………………….
(Ibu) : ……………………………………………………………….
11. A g a m a : ……………………………………………………………….
12. Nama Wali Calon : ……………………………………………………………….
13. Pekerjaan Wali Calon : ……………………………………………………………….
14. Alamat Wali Calon : ……………………………………………………………….
: ……………………………………………………………….
Telepon/ HP : ……………………………………………………………….
15. A g a m a : ……………………………………………………………….

Ciamis, ……. Maret 2010
Mengetahui Calon yang akan masuk sekolah,
Orang Tua / Wali Calon,




( ……………………………………. ) ( ……………………………………. )
Nama Jelas Nama Jelas

Keterangan :
 Gunakan Huruf Kapital
 Identitas siswa harus sama dengan akte kelahiran